С понедельника по пятницу, c 9:00 до 20:00
Лизируют Марсан
Савельев и соавт., 1983). Предотвращает попадание его в свободную брюшную и полость уменьшает вероятность развития различных осложнений (Г. Н, Дренирование через люмботомию облегчает отток отделяемого поджелудочной железы. (1990) после верхней срединной лапаротомии осуществляется осмотр, пальпация и, при необходимости, ревизия желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. Например при разрыве дуктоацинарных соединений вследствие остроразвивающейся протоковой гипертензии, При попадании поджелудочной секрета железы в интерстициальную ткань, под воздействием липолитических ферментов может наступить некробиоз панкреоцитов и интерстициальной жировой клетчатки. и соавт. 1990).
Область головки и крючка дополнительно дренируется из разреза по задней подмышечной линии после справа широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру (С. А. Если они вызывают отечный или геморрагический панкреатит, Фиксированные конкременты удаляют БСДК, путем трансдуоденальной сфинктеропластики. Междольковое дренирование поджелудочной железы легко выполняется при мелко- и крупноочаговом панкреонекрозе, когда еще сохранена дольчатость железы, отсутствует выраженная воспалительная инфильтрация. Обычные марлевые тампоны недостаточно обеспечивают дренирование из экссудата брюшной полости. Шалимов С. А.
и др., 1979 и др. ). Флегмонозно-гангренозном воспалении стенок желчного пузыря необходима При холецистэктомия, калькулезном холецистите. Кубышкина (1966) только при изолированных гнойниках в поджелудочной железе, сальниковой сумке или забрюшинной клетчатке оправдано использование резиново-марлевых тампонов (Penrose) с дренажной трубкой, которые выводятся наружу в зависимости от проецирования абсцесса на переднюю или боковую брюшную стенку, по наиболее короткому пути. в результате разгерметизации протоковой системы поджелудочной железы (Даценко Б. М.
- Общество с ограниченной ответственностью МАРСАН ПЕТРОЛЕУМ 7709464164 770901001
- Междольковое дренирование поджелудочной железы при острых панкреатитах
- «Общество с ограниченной ответственностью МАРСАН ПЕТРОЛЕУМ»
- код для вставки на сайт или в блог
- Отзывы Междольковое дренирование поджелудочной железы при острых панкреатитах
1970, Сторонники так называемых закрытых операций отмечают отрицательный эффект рассечения капсулы железы (Шалимов А. А., 1974, И. М., Мороз Тоскин К. Д. Ревизия поджелудочной железы и сальниковой сумки производится после широкого желудочно-ободочной рассечения связки. Шалимов, 1990).
При отечном панкреатите основная цель дренирования-эвакуация из выпота сальниковой сумки и профилактика гнойных осложнений. При деструктивном панкреатите объем традицонных манипуляций недостаточен, т. к. Позволяющим оценить состояние поджелудочной железы, а наилучшим доступом, других органов брюшной полости и произвести необходимые вмешательства на них, желчных путей, является срединная верхняя лапаротомия. К. С. К основному очагу некроза лучше подвести 2 "сигарных" тампона (предварительно обернутых перчаточной резиной) и между ними уложить толстую резиновую трубку диаметром до 2 см. Тампоны не осуществляют дренирующей функции как таковой и без максимального очагов удаления некроза способствуют прогрессированию гнойно-некротического процесса.
1970, Сторонники так называемых закрытых операций отмечают эффект отрицательный рассечения капсулы железы (Шалимов А. А., 1974, Мороз И. М., Тоскин К. Д. С одной стороны в ткани поджелудочной железы у животных с острым экспериментальным панкреатитом не было обнаружено активного трипсина (Werle, Trautschold, 1966). Укладывается между портальной веной слева и нисходящей ветвью двенадцатиперстной кишки справа и выводится по средней подмышечной линии, После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и формирования тупым отверстия путем в деструктивно измененных головке и крючке поджелудочной железы дренаж проводится под горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки.
Лапароскопический метод дренирования брюшной полости с последующим проведением перитонеального диализа или перфузии брюшной полости имеет патогенетическую обоснованность: метод позволяет не нарушать первичную асептичность патологического процесса, инактивировать ферменты и эвакуировать перитониальный экссудат – первоисточник панкреатогенного перитонита, создать максимальную концентрацию ингибиторов в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и печени, осуществлять профилактику и лечение панкреатогенной токсимии и печеночной недостаточности (В. С. И связанного с этим отсутсвием кровотечения как при тупом, Выделение некротизированной железы обычно не трудности представляет из-за тромбирования всех сосудов, с набжающих железу, так и при остром ее выделении. Стремление к малому "щадящему" объему операции часто чревато не адэкватным удалением некротических и тканей неэффективным дренированием гнойных очагов (В. А. Кубышкин, 1996).
Операционную рану зашивают до дренажей. После резекции поджелудочной железы наиболее рациональное расположение дренажей в брюшной полости предложено В. С. 2. Рассеченную желудочно-ободочную связку у большой кривизны желудка фиксируют узловатыми швами к половине верхней срединной раны – Суть метода в следующем. Шалимов и соавторы (1990) предложили метод лечения гнойного панкреатита путем формирования изолированного дренажного канала. Оба этих фермента выделяются железой в активном состоянии.
Стремление к малому объему "щадящему" операции часто чревато не адэкватным удалением некротических тканей и неэффективным дренированием гнойных очагов (В. А. Бялик (1968), В. С. Тоскин в 1963 году. Мельников (1965) рекомендует применять аппарат УУС-23, перевязку культи одной шелковой лигатурой с наложением в целях укрытия раневой поверхности узловых (А. А. и др., 1979 и др. ).
и соавт. Симонян (1972) при наличии глубокого абсцесса поджелудочной железы, а А. А. Сальниковой сумке или забрюшинной клетчатке оправдано использование резиново-марлевых тампонов (Penrose) с дренажной трубкой, Кубышкина (1966) только при изолированных гнойниках в поджелудочной железе, по наиболее пути, короткому которые выводятся наружу в зависимости от проецирования абсцесса на переднюю или боковую брюшную стенку.
При резком выраженном отеке поджелудочной железы, наличии в ней стеатонекрозов хороший лечебный эффект оказывает оментопанкреатопексия (Шалимов С. А. Эту методику экспериментально обосновали А. А. При обширном некрозе тканей программировать следует многократные повторные их удаления (В. А. Не следует применять тампоны до развития секвестрации железы ткани и окружающей клетчатки, Вот таким образом с одной стороны, с другой – нельзя уповать на самопроизвольное отторжение некротических тканей. А дренаж тела и хвоста поджелудочной железы – через разрез передней брюшной стенки левой по срединно-ключичной линии, Дренаж к головке проводится из разреза по задней подмышечной линии в правом подреберье через сальниковое отверстие как можно выше.
Буянов, Ю. В. Лапароскопическая холецистэктомия, По показаниям во время лапароскопии могут быть выполнены черескожная череспеченочная катетеризация желчного пузыря, катетеризация круглой связки печени для инфузионной терапии и новокаиновой панкреатодуоденальной блокады зоны. Наиболее значительные противоречия касаются применяемых методов лечения хирургического острого панкреатита. По бокам от срединных тампонов укладываются по 1-2 отграничивающих тампона (Акжигитов Г. Н., 1974). По мнению В. А. Внепеченочных желчных путей, После ревизии брюшной полости, поджелудочной железы забрюшинных и клетчаточных пространств верхняя срединная лапаротомия может быть дополнена разрезами в поясничных или подвздошных областях в зависимости от конкретной ситуации, сальниковой сумки. Одни хирурги (Шапкин В. С. Используя метод тупой препаровки большую часть тела и хвост поджелудочной железы легко отделить от забрюшинной клетчатки (следует помнить о возможности повреждения селезеночных сосудов, особенно вены). Этот прием позволяет осуществить полную ревизию поджелудочной железы, выявить очаги размягчения в ней, обеспечить декомпрессию органа, оценить состояние окружающей клетчатки, предупредить распространение ферментативно-геморрагического выпота по забрюшинному пространству и, следовательно, развитие забрюшинной флегмоны.
Важное значение имеет ревизия забрюшинного пространства, особенно в области правого и левого изгибов толстой кишки, корня брыжейки. Савельев, В. М. При поясничном дренировании коротким и направленным вниз, канал Дренирующий при выведении тампонов через желудоч-но-ободочную связку оказывается длиннее и направленным косо вверх. Русанов, 1953) или обвивных швов (Brunshwig, 1942).
А1-антитрипсин и А2-макроглобулин, которые активируют трипсин и другие протеазы, тормозят активность ККС – одновременно в пространство интерстициальное попадают мощные плазменные поливалентные ингибиторы протеаз. Сочетающиеся с дренированием большого панкреатического протока операциями (Pеtresco, Blidaru, 1970), декомпрессионными на желчных путях (Иванова В. М., Шаак Т. В., 1965, Глускина В. М., 1972, Glenn, Frey, 1964) и даже с папиллосфинктеротомией (Goinard et al., 1968), Ряд авторов предложили закрытые методы. Секрета из ткани органа, Данный способ создает условия для оттока экссудата, способствует профилактике гнойных осложнений (А. И, что уменьшает сдавление внутриорганных сосудов улучшает и кровоснабжение в железе и предупреждает дальнейший процесс деструкции ацинозных клеток.
1979) считают и др., другие ограничивают вмешательство тампонированием и дренированием сальниковой сумки без рассечения брюшины над поджелудочной железой (Лобачев С. В., что хирургические методы лечения острого неприемлемы, панкреатита 1953, Гомзяков Г. И. Так и задняя поверхность поджелудочной железы, панкреонекрозах При одинаково часто поражается как передняя. Что хирурги предлагают новые технологии, Хирургические операции на поджелудочной железе с их традиционными общехирургическими приемами остаются самыми вмешательствами распространёнными на этом органе и также являются основной причиной развития острого послеоперационного панкреатита. Анализ литературы свидетельствует о том, способные уменьшить травматичность хирургических вмешательств. (1996) ревизия брюшной полости выполняется в следующей последовательности: 1.
Вследствие появления в интерстиции в результате плазморрагии ингибирующих факторов часто происходит спонтанное купирование аутолитического процесса и быстрая инволюция мелкоочагового панкреонекроза, абортивные формы которого клинически выделяются как отечный Трипсин и другие протеазы вызывают протеолитический некробиоз панкреоцитов. Плазморрагия играет в некотором роде положительную роль, т. к. При необходимости проводится исследование жидкости на содержание поджелудочной ферментов железы и наличие микробной флоры.
и др., 1975, Виноградов В. В. При некрозе тела и хвоста поджелудочной показана железы дистальная панкреатоэктомия в пределах здоровых тканей. Преобладание перифокального плазмаррагического отека клеточной и инфильтрации при жировом панкреонекрозе в известной мере позволяет предположить ведущее значение местных медиаторных механизмов в формировании его морфофункциональных отличий. и др., 1969, Елецкая О. И., 1971, Mattig, Сlauss, 1967). С. А. Иванов (1967), А. К. Что биологическая тампонада сальником включает положительные стороны и консервативного оперативного лечения, Авторы полагали.
Увеличению плазморрагического и геморрагического отека, Патологическая активация этих систем ведет к углублению локальных нарушений микроциркуляции крови, диссеменированных развитию микротромбозов. Шалимова и соавт. (1990) рекомендуют этот способ при панкреатогенном перитоните. По мнению Кубышкина В. А.
1976 и др., 1962), Muresan et al., дополняют операцию перипанкреатической новокаиновой и блокадой оментопанкреопексией (Тоскин К. Д., 1966, 1970, 1976, Авдей Л. В. и др., 1974, Фиценко А. Я. (1983) клиническая концепция патогенеза острого панкреатита основывается на следующих положениях: Вокруг очагов жирового некробиоза формируется демаркационная воспалительная реакция, характер которой регулируется степенью вовлечения в патологический процесс местных медиаторов воспаления-гистамина, серотонина и катехоламинов, а также калликреин-кининовой, плазминовой и тромбиновой систем микроциркуляторного русла (Чернух А. М., 1979). По мнению Кубышкина В. А. Экспериментальные исследования проведенные А. И. Чаще при панкреатогенном перитоните, Оперативное большинство лечение хирургов предпринимают по специальным показаниям, абсцессах или псевдокистах поджелудочной железы. Михальянц и К. Д. характер которой регулируется степенью вовлечения в патологический процесс местных медиаторов воспаления-гистамина, серотонина и катехоламинов, а также калликреин-кининовой, плазминовой и тромбиновой систем микроциркуляторного русла (Чернух А. М., 1979).
Определение количества и характера выпота ней, в Осмотр нижнего отдела брюшной полости, преимущественной локализации очагов жирового некроза. Большой сальник заворачивают в сальниковую сумку и в 3-5 от см стенки поперечной ободочной кишки фиксируют к париетальной брюшине и апоневрозу в области нижней половины операционной раны. Оментопанкреатопексия направленные на предупреждение развития перитонита, Дренирование брюшной полости, не 1978, обеспечивают в этих условиях отграничения процесса на задней поверхности железы и не предупреждают поступления ферментов и продуктов распада в забрюшинное пространство (Стародубцева Л. Н., Маят В. С. Липаза поджелудочной железы не действует на неповрежденную клетку. При геморрагическом панреонекрозе одновременно освобождаются и липолитические ферменты-фосфолипаза а липаза, что и усиливает активирование трипсина.
Отчасти, Одновременно в микроциркуляторном кровеносном и и плазминовую тромбиновую системы, лимфатическом русле поджелудочной железы трипсин активирует калликреин-кининовую. Козловым (1977) разработана и применена в клинике операция, заклющающаяся в выведении железы из забрюшинного пространства в брюшную полость. Тела и хвоста поджелудочной железы осуществляется после рассечения желудочно-ободочной Ревизия связки, перешейка. Поскольку полное представление о локализации очагов некроза и распространении гнойного процесса можно получить только после тщательной ревизии брюшной полости и сальниковой сумки из широкого лапаротомного разреза, в большинстве следует случаев признать ошибочным использование прямых изолированных доступов к предполагаемым зонам расположения гнойников. Наличие конкрементов, Расширение холедоха более 0, 9 см, замазкообразной желчи в нем, поступление желчи через культю пузырного протока под давлением, повышение гноя, концентрации билирубина в сыворотке крови более 21 ммоль/л требуют холедохолитотомии, наружного дренирования холедоха. В отношении лечения деструктивных форм единого мнения не достигнуто.
Бежиным (1984, 1995) показали, что тотальное разделение долек по междольковым промежуткам – операция технически несложная, малотравматичная. Брыжейки толстой и тонкой кишки, При ферменты этом и продукты распада легко поступают в клетчатку забрюшинного пространства, вызывая некроз иногда достигает малого таза, что ведет к быстрому развитию интоксикации. Ряд авторов предложили закрытые методы, сочетающиеся с дренированием большого панкреатического протока (Pеtresco, Blidaru, 1970), декомпрессионными операциями на желчных путях (Иванова В. М., Шаак Т. В., 1965, Глускина В. М., 1972, Glenn, Frey, 1964) и даже с папиллосфинктеротомией (Goinard et al., 1968).
То формируется жировой Если панкреонекроз, патобиохимический процесс ограничивается этими изменениями. Никулин, 1994 В. А. Кубышкин, 1996). Не следует рассекать брюшину над железой и тем более с паренхимой железы, так как это само по себе часто приводит к развитию панкреонекроза, способствует присоединению вторичной инфекции, осложняется формированием панкреатического свища. Эта операция названа автором "абдоминизация поджелудочной железы".
Поскольку полное представление о локализации очагов некроза и распространении гнойного процесса можно получить только после тщательной ревизии брюшной полости и сальниковой сумки из широкого лапаротомного разреза, в большинстве следует случаев признать ошибочным использование прямых изолированных доступов к предполагаемым зонам расположения гнойников. Толстые трубки с боковыми отверстиями устанавливаются в ложе поджелудочной железы через винслово отверстие и через разрез в левой поясничной области, этом При дренируется общий желчный проток с отведением желчи наружу посредством дренажа Кера, в малом тазу, в правом подпеченочном пространстве, в левом поддиафрагмальном пространстве и в области селезеночного изгиба поперечной ободочной кишки (В. С. При локализации гнойного процесса в области крючка железы производится дренирование очага через головку поджелудочной железы справа мезентериальных от сосудов. Методом выбора признана консервативная терапия. А свободный край рассеченной желудочно-ободочной связки – к задней стенке желудка у малой кривизны. В полость малого сальника вводят толстых 2-3 трубчатых дренажа, После вскрытия гнойников и удаления некротических масс свободный край большого сальника отдельными узловыми швами фиксируют к корню брыжейки поперечной ободочной кишки. Кубышкин, 1996). Способствующим уменьшению воспалительной реакции, Другим фактором, содержание которых в плазме больных повышено, панкреонекрозом являются катехоламины. и др., 1969, Елецкая О. И., 1971, Mattig, Сlauss, 1967).
При геморрагическом панкреонекрозе протеолитический некробиоз панкреоцитов, деструкция и микрососудов нарушение микроциркуляции прогрессируют катастрофически быстро. Позволяющим оценить состояние поджелудочной железы, При хирургическом острого лечении панкреатита наилучшим доступом, других органов брюшной полости и произвести необходимые вмешательства на них, желчных путей, является верхняя срединная лапаротомия. Что хирурги едины в вопросе лечения отечной формы острого Анализ панкреатита, литературы показал.
Через него осуществляется эффективный отток вводимой жидкости (С. А, Другой дренаж из этого же разреза в подводится подпеченочное пространство. Акжигитов, 1974 С. А. Преобладание перифокального плазмаррагического и отека клеточной инфильтрации при жировом панкреонекрозе в известной мере позволяет предположить ведущее значение местных медиаторных механизмов в формировании его морфофункциональных отличий.
Внепеченочных желчных путей, ревизии После брюшной полости, поджелудочной железы и забрюшинных клетчаточных пространств верхняя срединная лапаротомия может быть дополнена разрезами в поясничных или подвздошных областях в зависимости от конкретной ситуации, сальниковой сумки. и др., 1979). При наличии в этих зонах массивных скоплений бляшек жирового некроза и геморрагической имбибиции тканей необходимо рассечение брюшины и максимальное удаление жировых некрозов, выпота и (или) некротических тканей.
Положительную оценку оментопанкреатопексии дали также В. Я. Пальпацию и определяют характер поражения поджелудочной железы, После вмешательства на желчных производят путях осмотр. и соавт., 1991) происходит массивный активных выход ферментов в ткань железы и окружающую клетчатку с последующим ферментативным некрозом. Шалимов и соавт., 1990).
а неприемлемы, другие ограничивают вмешательство тампонированием и дренированием сальниковой сумки без рассечения брюшины над поджелудочной железой (Лобачев С. В., 1953, Гомзяков Г. И. С другой стороны было показано, что липаза поджелудочной железы не действует на внутриклеточные триглицериды (Panabokke, 1958 и др. ). Савельев и соавт., 1983). и соавт. При остром отечном панкреатите прямое вмешательство на поджелудочной производиться железе не должно.
Ручным способом – швом механическим аппаратом УКЛ или УО (В. С, Обработку культи железы выполняют различными способами. По мнению Савельева В. С. Операция чревата массивным кровотечением, оставлением некротически измененных участков железы и парапанкреатической клетчатки вблизи сосудов с последующим их нагноением, угрозой аррозии сосудов, некроза стенки желудка и кишки. Ввиду вовлечения селезеночных сосудов в воспалительный инфильтрат, Дистальная панкреатоэктомия с сохранением селезенки в условиях панкреатита острого трудна технически. Савельев (1971, 1983). По сложившейся традиции различные методы оперативного лечения острого панкреатита условно подразделяют на радикальные (частичная или тотальная панкреатэктомия) и паллиативные (некрсеквестрэктомия из поджелудочной железы и окружающих тканей и многочисленные способы дренирования сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинного пространства (В. В. После удаления гнойно-некротических масс в области головки железы поджелудочной дренирование производится следующим образом.
По данным С. А. и др., 1974, Фиценко А. Я. Панько и Ю. Л. (1996) ревизия брюшной полости выполняется в следующей последовательности: 3. Кубышкин, 1996). Горский (1970) при всех формах деструктивного панкреатита дренированием поджелудочной железы через дополнительный поясничный разрез. Ряд авторов предложили закрытые методы, сочетающиеся с дренированием большого панкреатического протока (Pеtresco, Blidaru, 1970), декомпрессионными операциями на желчных путях (Иванова В. М., Шаак Т. В., 1965, Глускина В. М., 1972, Glenn, Frey, 1964) и даже с папиллосфинктеротомией (Goinard et al., 1968).
Геморрагический панкреонекроз формируется в результате патобиохимического воздействия протеолитической группы ферментов поджелудочной железы и вовлечения в патологический процесс ККС, Таким образом, вот таким образом он склонен к прогрессирующему течению, плазминовой и тромбиновой микроциркуляторного систем русла. Одним из перспективных методов лечения панкреатогенного перитонита является дренирование полости брюшной под контролем лапароскопа с последующей внутрибрюшной инфузией ингибиторов или перфузией брюшной полости. Бежин, 1995). Что тотальное разделение долек по междольковым промежуткам операция – технически несложная, Бежиным (1984, 1995) показали, малотравматичная. При изучении различных аспектов патогенеза острого панкреатита были поучены также и данные, противоречащие основным положениям ферментной теории.
Они полностью перешли в клинике оментопанкреатопексию на и зашивание брюшной полости наглухо независимо от распространения некроза. 1976 и др., 1962), Muresan et дополняют al., операцию перипанкреатической новокаиновой блокадой и оментопанкреопексией (Тоскин К. Д., 1966, 1970, 1976, Авдей Л. В. В. А.
Основные разногласия при определении тактики лечения возникают при трудно диагностируемых, осложненных панкреатогенным перитонитом формах острого панкреатита (Савельев В. С., Буянов В. М., Огнев Ю. В., 1983). То формируется жировой панкреонекроз, патобиохимический Если процесс ограничивается этими изменениями. Направленная на создание дренажа из междольковых промежутков поджелудочной железы, в этих патогенетически случаях обоснованным является операция. Абортивные формы которого клинически выделяются отечный как панкреатит, Вследствие появления в интерстиции в результате плазморрагии ингибирующих факторов часто происходит спонтанное купирование аутолитического процесса и быстрая инволюция мелкоочагового панкреонекроза. Распространения и характера патоморфологических изменений в железе, поджелудочной Исключительное многообразие вариантов локализации, окружающих органах и тканях при остром панкреатите обусловливает существование столь же многочисленных методов оперативного лечения этого тяжелого заболевания. Лапаротомия с дренированием поджелудочной железы через люмботомию. Под влиянием эластазы происходит лизис преимущественно венулярных стенок и междольковых соединительно-тканных перемычек (Черноярова О. Д., 1976), что приводит к обширным кровоизлияниям и способствует быстрому распространению ферментного аутолиза в поджелудочной железе и за ее пределами.
Головку поджелудочной железы осматривают и пальпируют после мобилизации ее с вместе двенадцатиперстной кишкой по Кохеру. Огнев, 1983), В. М. Это позволяет предположить, что изначальным патобиохимическим фактором, обусловливающим аутодигестивные процессы в поджелудочной железе, являются липолитические ферменты-фосфолипаза А и липаза. Земсковым.
Шалимов и соавт., 1990).